Sécurité sociale : des réformes sont « nécessaires » pour rétablir « une situation financière dégradée », selon la Cour des comptes

Alors que la France est l'un des pays de la zone euro dont le taux d'endettement public est le plus élevé, « une plus grande efficience des dépenses de sécurité sociale (qui représentent 35 % du PIB, soit 813 Md€ en 2020) est nécessaire pour réduire le poids de l'endettement public ». Comme ceux qui l'ont précédé et d'autres publications de la Cour des comptes, le dernier rapport des magistrats financiers sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, publié le 4 octobre, illustre ces marges d'efficience, notamment dans les domaines de l'assurance maladie et des retraites.

Après avoir analysé la trajectoire financière de la sécurité sociale, le rapport propose « une clarification de la structure de ses recettes ». Il « souligne aussi que les conventions entre l'assurance maladie et les professions libérales de santé devraient être davantage mises à contribution pour garantir la qualité et l'efficience des soins et contribuer à la réduction du déficit de l'assurance maladie ». Il « examine enfin plusieurs domaines dans lesquels des réformes s'imposent pour améliorer la qualité de l'action publique », et « rend compte de l'application de mesures récentes, en soulignant les progrès réalisés et ceux restant à faire ».

Une situation financière dégradée, un redressement à engager. – Malgré des dépenses exceptionnelles liées à la crise sanitaire plus élevées que prévu, le déficit de la sécurité sociale s'est fortement réduit en 2021 (24,3 Md€ contre 39,7 Md€ en 2020). En 2022, il se réduirait à nouveau (à près de 18 Md€). Il en serait de même en 2023 (à près de 7 Md€). À partir de 2024, le déficit remonterait pour atteindre près de 12 Md€ en 2026, malgré des hypothèses économiques optimistes.

« La pérennisation du déficit de la sécurité sociale crée le risque d'une croissance continue de l'endettement social (environ 160 Md€ prévus fin 2022), au détriment des générations futures », alerte la Cour des comptes qui propose diverses évolutions de la structure du financement des différentes branches de sécurité sociale, et note que les professions de santé libérales doivent davantage contribuer à l'effort collectif de maîtrise des dépenses de santé.

Des réformes nécessaires, des enjeux à mieux prendre en compte. - La Cour s'est intéressée à « quatre sujets qui mettent en évidence la nécessité d'engager des réformes » : 1°) le secteur de l'imagerie médicale « souffre d'une activité hospitalière en difficulté croissante, en raison d'une préférence accrue des radiologues pour l'exercice libéral, et d'une répartition territoriale inégalitaire » ; 2°) s'agissant de la radiothérapie, « les modalités de tarification de l'activité à l'hôpital et en ville devraient être harmonisées », les mêmes soins y étant délivrés ; 3°) le secteur médico-social, qui « présente l'un des taux d'accidents du travail parmi les plus élevés de tous les secteurs d'activité, dans un contexte de taux d'encadrement trop faible » ; 4°) les droits familiaux de retraite, qui pâtissent de « dispositifs à simplifier et à harmoniser ».

La Cour formule plusieurs recommandations visant à réduire la fréquence des accidents du travail et des maladies professionnelles, augmenter l'attractivité du secteur et améliorer la qualité du service rendu aux usagers. Par ailleurs, elle suggère une réforme des droits destinés à compenser, notamment pour les mères, l'effet sur les retraites des interruptions d'activité professionnelles liées à la naissance et à l'éducation des enfants.

Des mesures récentes au bilan « contrasté ». - La troisième partie du rapport dresse le bilan de deux mesures récentes. La Cour a examiné deux dispositifs de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje). Constatant que le premier de ces dispositifs, la prestation partagée d'éducation de l'enfant, « a échoué à atteindre ses objectifs », elle recommande « que son montant en soit réévalué, et sa durée de versement limitée à la première année de l'enfant ». S'agissant du complément de libre choix du mode de garde (CMG), les magistrats financiers considèrent nécessaire d'en « réaménager les barèmes pour permettre aux familles les plus modestes de recourir davantage à l'ensemble des modes de garde externe ».

La Cour dresse aussi le bilan de la mise en œuvre de la réforme « complexe » des aides au logement, calculées depuis 2021 en fonction de revenus plus contemporains. Pour les magistrats financiers, « si la mutualisation des données de ressources entre, et au sein des sphères fiscale et sociale doit permettre de mieux gérer les prestations, il est nécessaire de simplifier la définition même des ressources à prendre en compte ».

Enfin, la Cour a évalué le transfert au régime général de la gestion de la sécurité sociale des travailleurs indépendants, dont elle considère qu'il « a été mené à bien, même si certains de leurs besoins spécifiques doivent être mieux pris en compte ». Elle souligne toutefois que « le recouvrement de leurs prélèvements sociaux doit rester un point central d'attention ».